珠海市社会保险反欺诈办法
广东省珠海市人民政府
珠海市社会保险反欺诈办法
珠海市人民政府令第51号
《珠海市社会保险反欺诈办法》已经2006年1月6日市人民政府第1次常务会议审议通过，现予以公布，自2006年3月1日起施行。
市 长 王顺生
二○○六年一月十六日
珠海市社会保险反欺诈办法
第一章 总则
第一条 为确保本市社会保险基金的安全与完整，纠正和查处社会保险欺诈行为，规范社会保险反欺诈工作，根据有关法律、法规，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本市养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险等社会保险反欺诈工作，适用本办法。
第三条 市、区劳动和社会保障行政主管部门（以下简称劳动保障行政部门）负责社会保险反欺诈工作。
第四条 本办法所称欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加社会保险、缴纳社会保险费、享受社会保险待遇过程中，实施弄虚作假、隐瞒真实情况等的行为。
本办法所称反欺诈，是指劳动保障、税务等相关政府职能部门依法对社会保险欺诈行为进行防范、调查、处理的行为。
本办法所称社会保险反欺诈部门和反欺诈工作人员是指劳动保障、税务等相关政府职能部门以及这些部门中具备行政执法资格，持有行政执法证件的工作人员。
第五条 反欺诈工作应当遵循客观、公平、公正、合法的原则。
第六条 社会保险反欺诈工作所需经费列入同级财政预算。
第二章 职责权限
第七条 劳动保障行政部门的职责：
（一）制定社会保险反欺诈相关政策，并监督执行。
（二）指导、协调反欺诈工作。
（三）受理社会保险欺诈行为的举报、投诉。
（四）查处重大欺诈案件。
（五）对欺诈案件相关当事人进行行政处罚。
（六）移交应当由其他相关政府职能部门处理的欺诈案件。
（七）奖励举报人。
第八条 社会保险经办机构的职责：
（一）稽查用人单位参加各项社会保险和参保个人享受社会保险待遇的情况。
（二）与医院、门诊部、药店等社会保险定点医疗服务机构签订医疗服务协议，规范医疗服务机构的服务行为。
（三）对领取社会保险待遇人员进行资格认证，对定点医疗机构和定点药店进行检查。
（四）受理社会保险欺诈行为的举报、投诉。
（五）对涉嫌欺诈行为进行调查、取证并责令退回非法所得，归入社会保险统筹基金。
（六）对情节严重的欺诈案件，移交劳动保障行政部门。
第九条 劳动保障监察机构职责：
（一）监察用人单位参加各项社会保险和缴纳社会保险费的情况。
（二）受理社会保险欺诈行为的举报、投诉。
（三）纠正和查处社会保险欺诈案件。
第十条 地方税务部门的职责:
（一）负责对缴费单位和缴费个人在缴纳社会保险费过程中谎报、瞒报、漏报情况的检查。
（二）向劳动保障行政部门定期或者专项提供与社会保险反欺诈相关的数据和资料。
第十一条 公安部门的职责：
（一）对劳动保障行政部门移交的涉嫌构成犯罪的社会保险欺诈案件，应当立案调查。
（二）对已注销户籍的参保人员，应当在30个工作日内将户籍注销信息提供社会保险经办机构。
第十二条 财政、卫生、药品监督、民政、工商、物价、人事部门及街道（镇）等应当配合社会保险反欺诈的调查取证工作，并协助追回冒领的社会保险待遇。
第十三条 社会保险反欺诈工作人员在履行职责时，可以行使下列职权：
（一）进入有关的生产经营场所进行调查。
（二）就调查事项询问与涉嫌欺诈案件有关的问题。
（三）要求相关当事人提供与涉嫌欺诈案件有关的财务帐表、职工档案、医疗记录等文件资料，并作出解释和说明。
（四）采取查阅、记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料。
（五）对欺诈嫌疑人隐匿、伪造、变造、毁弃有关文件资料、财务帐表等行为进行纠正或制止。
（六）法律、法规规定的其他职权。
第十四条 社会保险反欺诈工作人员应当忠于职守，秉公执法，勤政廉洁，保守秘密。
社会保险反欺诈工作人员调查的涉嫌欺诈案件与本人或者其近亲属有直接利害关系的，应当回避。
第十五条 领取社会保险待遇人员丧失领取条件的，本人及其亲属、其他利害关系人或所在地社区组织应在30个工作日内向社会保险经办机构报告。
第十六条 社会保险反欺诈部门可委托会计师事务所、审计师事务所等社会中介机构对涉嫌欺诈案件中的被调查对象的财务状况作专业审计。
第三章 欺诈行为
第十七条 征缴环节中缴费单位和个人的下列行为属欺诈行为：
（一）伪造、变造社会保险登记证的。
（二）不如实申报用工人数、缴费工资及其他资料。
（三）伪造、变造、故意毁灭与社会保险有关的账册、材料，或者不设账册，致使社会保险缴费基数无法确定的。
（四）其他违反社会保险法律、法规和政策的欺诈行为。
第十八条 养老保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：
（一）伪造身份证明或冒用他人身份证明的。
（二）伪造、变造档案年龄、特殊工种年限和病历等办理提前退休的。
（三）伪造、变造人事档案，以增加视同缴费年限的。
（四）伪造、变造用工关系、工资报表等证明材料补缴养老保险费的。
（五）伪造、变造领取养老保险待遇证明文件的。
（六）隐瞒离退休人员生存或正在服刑情况的。
（七）其他违反养老保险法律、法规和政策的欺诈行为。
第十九条 失业保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：
（一）伪造身份证明或冒用他人身份证明的。
（二）伪造、变造劳动用工关系、工资报表等证明材料补缴失业保险费的。
（三）伪造、变造领取失业保险待遇证明文件的。
（四）隐瞒已就业情况的。
（五）其他违反失业保险法律、法规和政策的欺诈行为。
第二十条 工伤保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：
（一）伪造身份证明或冒用他人身份证明的。
（二）伪造、变造用工关系、工资报表等证明材料补缴工伤保险费的。
（三）伪造、变造证明文件骗取工伤定性或伤残等级的。
（四）谎报工伤事故发生时间的。
（五）骗取、冒领供养亲属抚恤金的。
（六）其他违反工伤保险法律、法规和政策的欺诈行为。
第二十一条 医疗保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：
（一）将本人身份证明及社会保障卡（含其它医疗保险卡，下同）转借他人就医的。
（二）冒用他人身份证明或社会保障卡就医的。
（三）伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据的。
（四）伪造、变造劳动关系、工资报表等证明材料参加医疗保险或补缴医疗保险费的。
（五）其他违反医疗保险法律、法规和政策的欺诈行为。
第二十二条 生育保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：
（一）伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据的。
（二）伪造、变造劳动关系、工资报表等证明材料参加生育保险或补缴生育保险费的。
（三）其他违反生育保险法律、法规和政策的欺诈行为。
第二十三条 医院、门诊部、药店等社会保险定点医疗服务机构中的下列行为属欺诈行为：
（一）允许或诱导非参保人以参保人名义就医的。
（二）允许使用医疗保险基金支付应当由参保人自付、自费的医疗费用。
（三）允许使用医疗保险个人帐户基金购买保健品、化妆品及其它用品的。
（四）提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料的。
（五）向参保人提供不必要的医疗服务和过度医疗服务的。
（六）转借医疗保险POS机（服务终端）给非定点单位使用或代非定点单位使用医疗保险个人帐户基金进行结算的。
（七）协助参保人套取医疗保险个人帐户基金的。
（八）盗取参保人医疗保险个人帐户基金的。
（九）不执行物价部门定价标准，造成医疗保险基金损失的。
（十）其他违反医疗保险法律、法规和政策的欺诈行为。
第四章 工作程序
第二十四条 社会保险反欺诈部门对检查发现或者接到举报投诉的涉嫌欺诈案件，应要求相关单位和当事人提供有关的资料和报表，认为需要进行调查处理的，应当及时立案。
第二十五条 社会保险反欺诈调查依照下列程序进行：
（一）社会保险反欺诈工作人员在调查时，由两名以上执法人员共同进行，并出示行政执法证件。应向被调查单位和被调查人说明调查依据、内容、范围等，听取被调查单位和被调查人有关情况说明，审查被调查单位文件资料、财务帐表和其他事项，向被调查单位和有关个人调查取证。
（二）社会保险反欺诈工作人员进行调查时，应做调查笔录，笔录内容包括：调查时间、地点、被调查人基本情况、调查内容等。调查笔录应当交被调查人确认后签字或者盖章。被调查人拒绝签字或盖章的，调查人应当注明。
第二十六条 社会保险反欺诈部门对涉嫌欺诈案件，应自立案之日起60个工作日内办结。情况复杂的，经社会保险反欺诈部门负责人批准可延长30个工作日。
第二十七条 劳动保障行政部门调查后认为需要移交其他相关政府职能部门处理的案件，应当及时移交。相关政府职能部门依法处理后，应将处理情况反馈劳动保障行政部门。
第二十八条 社会保险反欺诈部门对受理的案件做出行政处罚之前，应当听取当事人的陈述、申辩，适用听证程序的，应告知其有要求举行听证的权利；做出行政处罚决定时，应当告知当事人依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。
第二十九条 社会保险经办机构认为退休审批、工伤认定、劳动能力鉴定、劳动争议仲裁等部门出具的结论涉嫌当事人有欺诈行为的，可于收到社会保险待遇申请或办理社会保险手续申请30个工作日内，向做出结论的部门提出书面复查。
第三十条 社会保险经办机构应建立用人单位、参保个人和服务机构的信用档案，重点监控有违规记录的单位和个人。
第五章 举报奖励
第三十一条 公民、法人和其他组织有权对社会保险的欺诈行为进行举报。
第三十二条 对社会保险支付环节欺诈行为的举报予以奖励。
第三十三条 举报案件经查属实的，劳动保障行政部门应对署名举报人予以奖励。同一案件有两个或两个以上的举报人，以第一举报人为奖励对象。
第三十四条 举报奖励依照下列程序进行：
（一）劳动保障行政部门根据调查结果做出奖励决定，并在7个工作日内电话或书面告知举报人。
（二）奖金由市劳动保障行政部门发放。交付奖金时，举报人应持本人有效身份证明，并在注明案件名称、奖金数额的收据上签名。
（三）举报人自收到奖励通知之日起30日内未领取奖金的，视为自动放弃奖励。
第三十五条 举报奖励标准具体如下：
（一）举报涉及金额5000元（含5000元）以下的，奖励200元。
（二）举报涉及金额5000元以上（不含5000元）至10000元的，奖励300元。
（三）举报涉及金额10000元以上（不含10000元）至20000元的，奖励500元。
（四）举报涉及金额20000元以上（不含20000元）至30000元的，奖励800元。
（五）举报涉及金额30000元以上（不含30000元）至40000元的，奖励1000元。
（六）举报涉及金额40000元以上（不含40000元）的，按涉及金额的4%进行奖励，最高奖励金额不超过5000元。
（七）在社会保险待遇审核过程中，因举报及时，避免了不必要的待遇支付，未造成基金损失的，视可能造成的基金损失情况，奖励100元至1000元。
第三十六条 举报案件受理机构及其工作人员受理、办理举报案件时，应当遵守以下规定：
（一）严禁泄露举报人的姓名、单位、住址等情况。
（二）不得向被调查单位或被调查人出示举报材料。
（三）宣传报道和奖励举报有功人员，除征得举报人同意外，不得以明示或暗示方式公开举报人的姓名和单位等情况。
第六章 法律责任
第三十七条 用人单位为了逃避缴费义务，有第十七条所列行为之一的，由劳动保障行政部门责令改正，并可视其违法情节对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予1000元以上20000元以下的罚款；构成犯罪的，依法移交司法机关处理。
第三十八条 用人单位或个人为了骗取养老、失业、工伤、医疗、生育保险待遇，有第十八条至第二十二条所列行为之一的，由社会保险经办机构责令退回，并可由劳动保障行政部门处以骗取金额1倍以上3倍以下的罚款；对拒不退回骗领金额或缴纳罚款的，可向人民法院申请强制执行；构成犯罪的，依法移交司法机关处理。
第三十九条 社会保险定点医疗服务机构及其工作人员为了骗取社会保险基金，有第二十三条所列行为之一的，应当承担医疗服务协议约定的违约责任，并可由劳动保障行政部门按骗取金额1倍以上3倍以下对其单位予以罚款；对违规情节严重的定点医疗机构、零售药店，取消其定点资格；对违规情节严重的医务人员，暂停其医疗（工伤、生育）保险医疗服务资格；构成犯罪的，依法移交司法机关处理。
第四十条 对于被取消定点医疗资格的医疗服务机构和暂停医疗（工伤、生育）保险医疗服务资格的医务人员，由劳动保障行政部门向社会公告。
第四十一条 对有欺诈行为但未造成社会保险基金损失的单位和个人，可视其情节轻重对单位处以30000元以下的罚款，对个人处以100元的罚款；对拒不缴纳罚款的，可向人民法院申请强制执行；构成犯罪的，依法移交司法机关处理。
第四十二条 参保人在享受社会保险待遇过程中有欺诈行为造成基金损失的，在未退还非法所得或缴纳罚款之前，暂停其相应的社会保险待遇，待其退还非法所得或缴纳罚款后，补发暂停的相应社会保险待遇。
第四十三条 欺诈行为人有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令改正，并处2000元以上20000元以下的罚款；拒不改正的，由劳动保障行政部门建议欺诈行为人所在单位或者其行政主管部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（一）妨碍、阻挠反欺诈工作人员进行调查的。
（二）拒绝、拖延提供与欺诈事项有关资料的。
（三）隐匿、伪造、变造、毁弃财务报表及有关资料的。
第四十四条 国家机关、事业单位工作人员实施社会保险欺诈行为的，除按上述相关规定处罚外，应当向其所在单位通报，并依法移送纪检、监察部门处理。
第四十五条 反欺诈工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，由有关部门给予处分；构成犯罪的，依法移交司法机关处理。
第四十六条 对各种欺诈行为的罚款收入，全部上缴国库。
第七章 附则
第四十七条 本办法自2006年3月1日起施行。
中共中央、国务院关于严禁党政机关和党政干部经商、办企业的决定
中共中央 国务院
中共中央、国务院关于严禁党政机关和党政干部经商、办企业的决定
中共中央、国务院
中共中央办公厅、国务院办公厅《关于党政机关在职干部不要与群众合办企业的通知》（中办发［1984］26号）下达以后，各级党委和政府认真贯彻执行，已经取得一定效果。但是，党政机关和党政机关干部经商、办企业的现象还没有从根本上得到纠正，有些地方仍在继续发展
。对这种现象，必须进一步引起重视，采取果断措施，坚决加以制止。
我们的政权机关和党的机关，以及在这些机关任职的干部，在改革经济体制和加快经济建设中，都应该严格遵照《中共中央关于经济体制改革的决定》中的有关规定，认真履行党和国家赋予的职责，使自己的业务工作真正服从和服务于十二大提出的党的总任务和总目标。各级党政领导
机关特别是经济部门及其领导干部更要正确发挥领导和组织经济建设的职能，坚持政企职责分开、官商分离的原则，发扬清正廉明、公道正派的作风，切实做到一心一意为发展生产服务，为企业和基层服务，为国家的繁荣强盛和人民的富裕幸福服务。决不允许运用手中的权力，违反党和国
家的规定去经营商业，兴办企业，谋取私利，与民相争。特别应当指出的是，在当前以城市为重点的整个经济体制改革正在逐步展开的情况下，有些党政机关和党政机关在职干部利用社会上存在多种价格和多种调节手段的客观条件，以牟利为目的而经商或办企业，并用所得利润变相增加工
资，这不仅不利于经济体制的改革，不利于党政机关和党政机关在职干部发挥自己应有的作用，而且危害党风党纪和干部队伍的建设。任其发展下去，不仅败坏改革的声誉，妨碍改革的顺利进行，而且必将严重破坏党群关系，腐蚀党的机体，毁掉一批干部。对此，各级党政领导机关和领导
同志务必保持清醒头脑，采取鲜明态度，坚决予以杜绝。
为此，特作如下规定：
一
党政机关不得使用公款（包括行政经费、党团费、老干部特需经费等）、贷款以及在职干部自筹资金，自办企业或与群众合办企业，不得在经济利益上与群众兴办的企业挂在一起。
党政机关为改善后勤服务工作，方便职工生活，可以开办主要为机关本身服务的不以牟利为目的的设施，如小卖部、洗衣房、理发室、招待所、印刷厂等。所得收入，机关可以按规定留一部分，用来兴办和补助机关内部的职工集体福利事业，但不得进行自费工资改革，不允许以各种形
式直接分配给职工。
已经向社会开放的机关礼堂、食堂、托儿所、幼儿园等，以及为解决机关职工子女就业而兴办的劳动服务公司，仍按原有规定办理。
二
乡（含乡）以上党政机关在职干部（包括退居二线的干部），一律不得以独资或合股、兼职取酬、搭干股分红等方式经商、办企业；也不允许利用职权为其家属、亲友所办的企业谋取利益。
党政机关的在职干部，如本人要求保留公职去经商、办企业，可予批准，但不能保留原来的职务，其工资及生活福利待遇应即停发。如果本人要求辞去公职经营个体或集体经济，应予同意。
党政机关干部可以采取向投资公司投资的方式，为国家和地方的经济发展作贡献，投入的资金可按照银行的规定获得利息，但不能参与有关企业的经营活动，更不能从中分红。
选聘的乡镇干部，除了其中担任乡镇党委正副书记、正副乡镇长、正副乡经管会主任的以外，在做好本职工作的前提下，可以利用业余时间兴办企业和参与有关企业的经营活动，但不得经营与本人分管工作业务有直接联系的工商企业。他们所经营的个体或集体企业，应按照国家工商行
政管理部门的规定，申报批准，依法经营。
精简机构后，允许机关编余人员个人或集体兴办企业，但要同机关脱钩，实行自主经营，独立核算，自负盈亏。编余人员办企业后，随之不再把有关人员列入行政编制，并应进行工商企业登记。这部分人员经营企业所得的利润，不得用于增加机关干部的工资、奖金或其他福利开支。
三
党政机关干部是国家工作人员，他们的工资标准只能由国家统一规定，他们的工资改革只能按国家的统一部署进行，任何单位和个人不得自行其是。关于党政机关干部工资偏低、劳酬不符的问题，党中央和国务院正在制定解决办法，即将改革旧的工资制度。有些党政机关通过兴办企业
取得收入，自定工资标准，搞自费工资改革是错误的，是不能允许的。
四
党政机关离休、退休的干部，应该发扬党的全心全意为人民服务、密切联系群众的优良传统，在为社会公益事业服务等方面多作贡献。
具有一定科技知识和专业特长的离休、退休干部，经有关部门批准，可以从事技术性、知识性咨询活动，可以举办培训班、补习学校、医疗所等，并取得合理的经济收入；也可以应聘于本地或外地企事业单位从事咨询或讲学活动，依照合同领取应得的劳动报酬。应聘迁居外地的，可以
保持原地户籍，允许随时迁回。
离休、退休干部可以从事家庭养殖业、种植业，出售自已的劳动产品。
从事上述活动的离休、退休干部，按照有关规定继续领取应领的工资和享受应享受的生活待遇。
离休、退休干部经商或办企业，其经营收入如不低于自己应领取或享受的工资、生活待遇，应停发其应领的工资和酌情改变其他生活待遇；如收入低于自己应领取的工资和享受的生活待遇，可酌量发给一部分，保证不低于原待遇。他们经营的企业必须严格按照国家工商行政管理部门的
规定，申报批准，并依法经营，照章纳税。
决不允许离休、退休干部利用老战友、老部下的关系和曾经担负过领导职务的影响，套购或倒卖国家的紧缺物资，严禁走私贩私、偷税漏税和买空卖空、牟取高利，以及从事“皮包公司”性质的经营体，也不得为自己的亲友提供从事这类活动的条件。
五
各级党政机关和党政干部在本决定下达以前已办的企业，应按照上述精神妥善处理。对有发展前途，能促进商品生产，于国于民有利的企业，可以转交给符合办企业规定的单位或个人去办，并应积极扶持其继续办好。但要在经济上与有关机关和干部脱钩，企业实行独立经营，自负盈亏
。企业资金遇有困难的可采取银行贷款的办法，将有关党政机关和在职干部投入的资金替换出来，也可以在自愿原则下，将这些资金转给银行，由银行分别对有关机关、干部和企业办理储蓄和贷款手续。机关干部在企业中任职的，或辞去企业职务，或辞去行政职务，二者不得兼任。辞去行
政职务的，应转为企业编制。
本决定同样适用于工会、青年团和妇联等人民团体及其所属的干部。鉴于这方面的情况比较复杂，各地方、各部门和各单位在贯彻执行本决定中，如遇有疑难问题，望将其情况和意见及时向上级报告请示，而不要简单草率地加以处理。至于新闻、出版、科技、教育、卫生、文化艺术等
事业单位和这些单位的干部办企业的问题，以及军队机关、单位和军队干部办企业的问题，将分别由中央和中央军委研究解决办法，另作适当规定。
各级党委、政府和党的纪律检查部门接此决定以后，应立即传达贯彻，组织检查，对违背本决定规定和中共中央办公厅、国务院办公厅《关于党政机关在职干部不要与群众合办企业的通知》精神的要坚决纠正，妥善处理，并将检查处理的情况和问题及时向上级报告。
1984年12月3日
